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术前口服碳水化合物研究新进展
发布日期:2019-09-15 09:11   来源:未知   阅读:

  ,POC),是指临床上拟实施择期手术的患者在手术前口服适量含碳水化合物的清饮料,让患者由禁食状态转变为进食状态,是快速康复外科的重要组成部分。近年来研究表明,POC不仅可以补充患者丢失的水分与能量,改善患者术前术后口渴、饥饿等不适感,还提高体表温度,降低术后寒战发生率,改善患者围手术期的代谢变化与应激反应,减轻术后胰岛素抵抗,缩短住院时间,www.345003.com,促进患者术后恢复,改善患者预后。但POC的临床应用现状并不乐观,究其原因,最主要的就是POC理论与传统的禁食、禁饮观念相悖,一些医务工作者、患者及家属都持保守态度不愿尝试。本文就POC的研究进展综述如下,以期为临床工作提供参考。

  1946年,门德尔松描述了在产科孕妇生产过程中反流误吸的发生,并导致两位孕妇死亡;术前禁食、禁饮被第一次提出。自此之后,临床上除急诊手术外,择期手术常规术前禁食、禁饮,其主要目的在于防止反流误吸的发生。患者的禁食、禁饮时间依据教科书为:禁食固体食物6~8h,禁饮4h,食用肉类、油煎制品等含脂肪较高的食物,术前禁食8h,食用含脂肪较少的饮食,术前禁食6h。但在临床实际工作中,基本采用一刀切的办法:嘱咐所有准备手术的患者或家属,术前晚上10点开始禁食、禁饮。因此患者的禁食、禁饮时间普遍偏长,接台手术更甚。

  Tosun等对99例择期行胆囊切除手术的患者研究发现,术前实际平均禁食时间约14h,禁饮时间为11h左右。术前长时间的禁食、禁饮会降低患者血糖浓度,减少胰岛素的分泌,并增加胰高血糖素、儿茶酚胺等激素分泌与释放。为维持正常血糖水平,机体会加快肝糖原与肌糖原的分解,增加脂肪的氧化与蛋白质的动员,引起机体一系列的代谢反应。同时易致术中低血压,从而使术中输液速度与量增加,加重心脏负荷,影响术后恢复,老年患者尤甚。过长时间的禁食、禁饮也会导致患者口渴、饥饿、脱水、焦虑、恶心、呕吐等一系列的不适反应以及增加患者术后寒战的发生率。

  此外,手术本身就是一次创伤与打击,可引起机体神经内分泌系统反应,引起一系列的炎症因子、促炎症因子及应激激素(儿茶酚胺、皮质醇和胰高血糖素等)的释放,造成术后胰岛素抵抗,影响患者预后。术前长时间的禁食、禁饮会加剧围手术期代谢反应,加剧术后胰岛素抵抗,这对患者来说无疑是双重打击,不利患者康复。因此,禁食、禁饮的种类与时间一直是研究的热点,也得到了不断更新与发展。术前禁食、禁饮指南也在2017年得到了最新更新,并推荐术前2h可以口服含碳水化合物的清饮料。

  为改善术前长时间禁食、禁饮及手术对患者的影响,国内外的医务工作者进行了一系列的探究。由于传统观念的影响和对反流误吸的顾虑,POC未得到临床广泛应用,目前仍处于推广阶段。因此,不少学者对胃排空进行了研究。研究显示POC既不会增加胃残留量容积也不会降低pH值,不会增加反流误吸的风险。甚至有研究显示,麻醉诱导后口服补液的患者比与静脉补液的患者胃残留量更少[口服补液组(6.03±9.14)ml,静脉补液组(21.76±30.56)ml)]。国内外学者在对POC的临床研究中,也未有反流误吸的报道,说明术前2~4h口服含碳水化合物的清饮料是安全、可行的。但是,有关POC的适用人群及安全控制措施仍需进一步研究,如可以使用超声技术测量胃容量作为安全控制措施。

  目前,有关POC的种类和量没有明确的规定。在使用种类上,我国有学者使用高渗葡萄糖溶液,但葡萄糖是单糖,不如复合糖胃排空迅速,且使用量较大,还难以达到热量需要。因此,更多研究选择了更易于排空的由麦芽糖、多聚糖、果糖、葡萄糖等组成的复合糖。使用的复合糖又有自制和商业产品[如NutriciapreOp溶液(纽迪西亚公司)]。NutriciapreOp溶液的主要配方(每100ml)为:葡萄糖0.2g,果糖1.3g,麦芽糖0.7g,多聚糖10g,钠0.05g,钾0.122g,氯0.006g,钙0.006g,磷0.001g,镁0.001g。400ml口服溶液共含50.4g碳水化合物,渗透压为260mOsm·kg-1·H20-1,pH=4.9,可提供能量为860kJ(200kCal)。

  目前,我国也研制了自己的复合糖溶液(商品名:术能)用于临床和研究。在使用量上,POC的剂量与口服时间也是各不相同,一般主张术前口服含50g以上的碳水化合物清饮料。根据使用方式大致分为3种类型:术前晚7~12点口服600~800ml(2h以内喝完),术前2h口服300~400ml(0.5h内喝完),术前晚7~12点口服600~800ml(2h以内喝完)加术前2h口服300~400ml(0.5h内喝完)。研究显示,单次术前晨间口服在减轻术后胰岛素抵抗等方面已足够和有效。因此,碳水化合的种类、使用量和方法需要进一步研究,并作出规定。

  研究显示给健康志愿者POC可以增强胰岛素敏感性。POC可以改善患者围手术期炎症与应激反应,其中最主要也最重要的是其能促进胰岛素的分泌与释放,增加胰岛素敏感性和减轻术后胰岛素抵抗。大量临床研究显示,POC可在麻醉或手术开始时就增强胰岛素活性,改善患者术后胰岛素抵抗。有研究显示POC能够减轻术后的炎症反应(IL-6水平、C反应蛋白水平)及免疫反应。一项动物实验指出,非禁食的动物与禁食的动物相比两者应对应激压力的表现不同。因此,POC或许是通过减轻炎症反应与应激反应来达到减轻术后胰岛素抵抗的作用。此外,POC患者术后胰岛素样生长因子结合蛋白-3蛋白水解活性水平增高,而胰岛素样生长因子结合蛋白-3蛋白水解活性是运输血液胰岛素样生长因子-1(insulin-likegrowthfactor-1,IGF-1)的主要蛋白,因此POC患者术后IGF-1水平也是增高的。由于IGF-1具有胰岛素样处理葡萄糖的作用,因此POC患者也可能是通过增高IGF-1水平来改善患者术后胰岛素抵抗。

  近年来研究表明POC可以改善患者术前、术后的口渴、饥饿等不适感。王金鹏等的研究发现,POC可以提高患者体表温度,降低其术后寒战发生率。Yuill等和Henriksen等在胃肠手术患者中给予POC干预观察其临床结果,发现在出院时患者肌肉状态POC组较空白对照组更好,改善其肌肉力量,说明POC能有效减轻脂肪与蛋白的分解。此外,POC还可缩短患者术后开始排气时间,促进患者肠道功能恢复。

  综上所述,POC作为快速外科的重要组成部分,安全、可行,且具有减轻胰岛素抵抗,改善手术前后一般情况,减少住院时间,改善患者预后等优点。但POC是否具有其他有益作用(如改善术后并发症等)还待进一步研究。此外,选择何种更有利于胃排空的碳水化合物的组成,使其更接近患者的生理状态,同时降低其制作成本等,还有待进一步研究。

  来源:赵蕾,万勇,李卫, 等.术前口服碳水化合物研究新进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2018,39(11):1059-1062.

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